zaterdag 23 november 2013

Noodkreet: van Evidence Based naar Insurance Based behandelen in de GGZ


Mijn zorgen over de GGZ nemen toe. Dit leidde ertoe dat ik onderstaande tweets naar een aantal leden van de tweede kamer verstuurd heb.

De tweets:
1.     Ik hou als #KlinischPsycholoog erg van #EvidenceBased, maar volgend jaar behandel ik noodgedwongen #InsuranceBased door #bezuinigingen #GGZ
2.     En voor de duidelijkheid: #InsuranceBased behandelen is de slechts denkbare vorm. #KlinischPsycholoog #EvidenceBased #bezuinigingen #GGZ
3.     Ik maak me zorgen over hoe verzekeraars de inhoud van de zorg bepalen en welk effect dit heeft op patienten. #InsuranceBased behandelen

Van twee kamerleden kwam het verzoek om mijn tweets in een mail toe te lichten. Tegelijkertijd kwam van verschillende kanten feedback waardoor mijn verhaal zich verder ontwikkelde.

Hieronder mijn zorgen en mijn mening over wat er zou moeten gebeuren.

Vooraf wil ik wel zeggen dat het voor een medewerker van de GGZ soms lastig uit elkaar te halen is wat nu veroorzaakt is door het beleid van de minister en wat door de zorgverzekeraars. Ik ontkom er dan ook niet aan in onderstaande uitleg bezwaren tegen beiden te uiten en zal deze niet uitsplitsen. Verder benadruk ik graag dat medewerkers in de GGZ de noodzaak van bezuinigingen wel zien en bereid zijn hierin mee te denken, aanpassingen te doen en offers te brengen. Wij zijn echter zeer teleurgesteld dat er momenteel eenzijdig naar geld wordt gekeken en dat wij, als inhoudsdeskundigen, buiten spel worden gezet. Dit gaat niet alleen ten koste van goede zorg, maar kan uiteindelijk ook juist weer tot extra kosten leiden. Hieronder geef ik een aantal voorbeelden;

Niet meer Evidence Based behandelen
Er wordt, zeer terecht, al lang gewezen op het belang van Evidence-based behandelen en de (kosten)effectiviteit daarvan wordt steeds meer aangetoond. Deze uitgangspunten zijn niet meer terug te vinden in voorstellen over de indeling van basis- en specialistische GGZ. Heel concreet: de korte behandelduur in de basis ggz maakt het door de beperkte tijd onmogelijk om de multidisciplinaire richtlijnen uit te voeren en patiënten de volledige behandeling te bieden waarvan is aangetoond dat deze goed werkt.

Perverse prikkels
De DBC systematiek nodigt uit om behandelingen nodeloos te rekken omdat dit (veel) extra geld op kan leveren of juist vroegtijdig af te sluiten om verdere kostenoverschrijding te voorkomen.
Een behandelinhoudelijke afweging bij het afronden van een zorgtraject lijkt mij, zowel voor patiënt als voor de financiering van de zorg, een beter uitgangspunt. Verder is er een risico op inflatie van de diagnostiek, de neiging zal ontstaan om een zwaardere diagnose vast te stellen om een patiënt toch voor vergoeding van zorg in aanmerking te laten komen.

Hoofdbehandelaarschap
De recente eis in de specialistische GGZ, dat bij sommige zorgverzekeraars tenminste een substantieel deel van de behandeltijd ingevuld moet worden door een specialist (klinisch psycholoog of psychiater) doet geen recht aan de deskundigheid van andere disciplines in het werkveld en maakt de zorg nodeloos duurder.  Het aantal specialisten is ook volstrekt niet toereikend om aan deze eis tegemoet te komen. Bovendien had de minister het veld tot 2016 de tijd gegeven om een voorstel te doen over dit onderwerp. In het besluit van de minister mochten ook andere behandelaren hoofdbehandelaar zijn. Maar in de kleine lettertjes stond dat het veld hiervan af mocht wijken indien ze daar overeenstemming over kregen in hun onderhandelingen (dus onderhandeling tussen verzekeraars en GGZ-aanbieders). De beslissingen over het hoofdbehandelaarschap nemen de verzekeraars nu eenzijdig zonder overleg.
Ik ben er van overtuigd dat de specialist een belangrijke stempel moet drukken op de specialistische GGZ, maar deze eisen zijn onproductief, onrealistisch en te duur.
Bovendien overschrijdt de caseload van specialisten de span of control waardoor de kans op fouten toeneemt en innovatie geen kans meer krijgt. Ook is een risico dat Specialisten door alle coördinerende taken rond het hoofdbehandelaarschap de vingervlugheid c.q. bekwaamheid als behandelaar verliezen.
Voor andere disciplines  (niet-specialisten) dreigt er demoralisatie, als niet langer erkend worden in hun bekwaamheid om stoornissen te classificeren en verantwoording te dragen voor behandelbeleid. Psychotherapeuten, gezondheidszorgpsychologen en verpleegkundig specialisten zijn juist van grote waarde voor de GGZ, demoralisatie van deze grote groep leidt tot veel problemen.

Ketenzorg
Uit de nieuwste documenten begrijp ik dat er niet tegelijkertijd behandeld mag worden vanuit de Basis-GGZ en Specialistische GGZ. Wij indiceren nu, bijvoorbeeld tijdens een behandeling van een patiënt met een ernstige depressie vaak een KOPP-traject voor de kinderen (kinderen krijgen hierin uitleg over de ziekte van de ouder, horen dat het niet hen schuld is en er wordt alles aangedaan om psychiatrische problematiek bij hen te voorkomen). Dit is één voorbeeld van veel combinaties die dan niet meer mogen. Hierdoor verwacht ik dat behandelingen vertraagd worden. Daarnaast voorzie ik schade voor kinderen van psychiatrisch patiënten.

ROM
Routine Outcome Monitoring (ROM) is het routinematig, op vaste tijden, tijdens de behandeling, meten van de toe- of afname van klachten, kwaliteit van leven enz. Zorgverzekeraars rekenen ons keihard af op het percentage patiënten waarbij we de ROM hebben afgenomen. ROM-instrumenten zijn vaak niet in staat om goed te meten wat we voor de zorg willen weten en om de kwaliteit van de zorg vast te stellen. Hierdoor doen wij vaak ROM-onderzoek bij een patiënt, zonder dat dit voor de zorg directe betekenis heeft. Wij denken dat ROM zeker toegepast moet worden, maar bijstelling is nodig.

Verwijzer moet altijd een huisarts zijn
De huisarts moet alle verwijzingen voor zijn rekening nemen. Ook als de basis-GGZ verwijst naar de specialistische GGZ en omgekeerd. Huisartsen worden hiermee een doorgeefluik, dit zal een enorme belasting voor hen worden en het is onnodig bureaucratisch en vertraagt de ketenzorg. Bovendien kan de vrijheid, die de huisarts heeft om het advies wel of niet op te volgen, ertoe leiden dat adviezen van specialisten niet worden opgevolgd, dit kan in individuele gevallen grote gevolgen hebben.

Indirecte tijd
Door het maximale percentage indirecte tijd nog verder te verlagen, zal de zorg verschralen en de diagnostische fase oppervlakkiger worden waardoor op termijn de zorg duurder zal worden. Er is bijvoorbeeld minder tijd het oude dossier te lezen en dit te betrekken bij de nieuwe behandeling. Hierdoor worden mogelijk fouten uit het verleden herhaald.

Patiëntenbelangen
Patiënten zijn nog nauwelijks op de hoogte van bovenstaande veranderingen en kunnen mede daardoor slecht overzien wat de effecten van deze veranderingen voor hen zullen zijn. Hierdoor kunnen ze onvoldoende actiekracht mobiliseren. Volgend jaar, als het te laat is, zullen ze wel de vele negatieve gevolgen gaan ondervinden.

Conclusie
Bovenstaande ontwikkelingen zijn onderdeel van een bredere trend, waarbij zorgprofessionals steeds meer buiten spel worden gezet. De zorgverzekeraar beslist eenzijdig wat behandeld kan worden en in welke tijd en op welke manier dat moet gebeuren. Ze bemoeien zich met de inhoud terwijl ze daar niet deskundig in zijn. Het is voor de zorgaanbieder tekenen bij het kruisje.
Ik hoor dat bestuurders protesteren tegen deze gang van zaken, maar ik hoor ook dat zorgverzekeraars stug doorgaan hiermee. Daar komt bij dat dit soort onderhandelingen steeds per jaar gevoerd moeten worden en soms ook nog tussentijds. Dit leidt er toe dat instellingen niet in staat zijn om goed lange termijn beleid te maken en dat veel geld verloren gaat aan organisatorische veranderingen, die soms kort daarna al weer zinloos blijken te zijn.

Aanbevelingen
Om het tij te keren, zou ik graag zien dat er weer ruimte komt voor overleg met onderling respect. Zoals ik al in de inleiding aangaf, delen veel GGZ medewerkers het gevoel van urgentie rond bezuinigingen. Ik denk echter dat dit doel ook op andere manieren bereikbaar is. Wij dragen hiervoor graag suggesties aan, zoals manieren waarop voorkomen kan worden dat behandelingen nodeloos lang duren. Tegelijk is het dan ook nodig dat we de kans krijgen deze initiatieven te ontwikkelen en dat zorgverzekeraars zich hierin een betrouwbare partner betonen. De waarborging hiervan lijkt mij allereerst een taak van de minister van VWS. 

Joost Walraven
Klinisch Psycholoog, Teamleider Zorg en daarnaast Hoofddocent Management bij opleiding tot Klinisch Psycholoog

(Deze blog is op persoonlijke titel geschreven)
(Reacties zijn welkom. Ik ben uiteraard bereid meer toelichting te geven)

12 opmerkingen:

  1. Eerst een reactie zoals we dat in een vergadering doen en de notulen doornemen;
    Heerlijk dat u niet mee doet met het verkeerde gebruik van het bezittelijk voornaamwoord hun als het aanwijzend moet zijn. Echter onbedoeld is er een foutje in het bovenstaande geslopen, bij het stukje over de KOPP "dat het niet hen schuld is".

    En nu naar de inhoud; wat u beschrijft is heel herkenbaar, ik ben bang dat het in franchise organisaties nog erger is wbt het stellen van diagnosen. Als er geen korte DBC's meer zijn sturen we gewoon aan op middel lang en houden ons strak aan de mediaan. Er wordt ook niet gesproken over zorg verlenen maar je hebt niet genoeg omzet gedraaid. Voor wie? Drie keer raden.
    Zucht en dan ben je als K&J'er straks ook nog afhankelijk van de gemeente. Maar voor die uitverkoop is ook al jaren een basis gelegd.
    Wat de zorgverzekeraars doen in het eenzijdig toepassen van de regeltjes is mogelijk gemaakt door het eindeloze geëmmer over GZ en wie wel of niet BIG geregistreerd kon worden. Het gaat de verzekeraar alleen om geld en hoe minder mensen binnen het in de loop van de tijd verder ontwikkelde systeem passen hoe beter het hen past. Kassa, ze kunnen de buit binnen houden, want niemand is goed genoeg en de wet heeft er in voorzien. Wie maakt hen wat?

    BeantwoordenVerwijderen
  2. Hoi Joost,

    Ik ben het helemaal eens met je analyse. Ik zie dezelfde problemen ontstaan als jij. De boodschap die verzekeraars lijken af te geven aan patiënten met hun beleid is: 'zoekt u vooral geen hulp'. Mij slaat de schrik om het hart als je kijkt naar de opgelegde eisen. De verwachting is dat in onze organisatie plm 100 hoofdbehandelaren (KP-ers en PsyA-ers volgens eisen verzekeraars) 18.000 patiënten minimaal 2 keer per jaar moeten spreken. Overziet iemand de eventuele gevolgen die aan deze verantwoordelijkheid kleven? Wie durft dat aan? Ik huiver bij het idee. Als daar dan ook nog de eis bijkomt dat zij minimaal 50% directe tijd in de DBC per patiënt moeten hebben geschreven kan je voorspellen dat de GGZ kapot gaat (overigens, als dat de bedoeling is, een zeer effectieve strategie). Ik kan mij niet aan de indruk onttrekken dat hier geheel volgens het medisch model geredeneerd wordt (zucht). Voor de GGZ is dit model veel te beperkt want het gaat over de patiënt en niet met de patiënt. Wij hebben toch als belangrijk behandeldoel; autonomie vergroten of teruggeven aan de patiënt door hen heel serieus te nemen?
    Een andere ergernis is dat geleverd werk door mensen die geen CONO beroep hebben niet meer vergoed wordt. Bijvoorbeeld, goed opgeleide diagnostisch medewerkers of sociaal juridische medewerkers, die echt essentieel werk leveren, wat direct invloed heeft op het behandelresultaat, verliezen hun baan. Hun contracten worden nu al niet meer verlengd. Dus verschraling van de zorg. Ik vergelijk het wel eens met deze absurde situatie; je betaalt de bakker niet voor het brood als je weet dat de stagiair of de knecht het gemaakt heeft. Je betaalt maar de helft als je weet dat de bakker zelf het deeg bereid heeft maar het bakken door de knecht is gedaan. Overigens gaan de verzekeraars straks alle behandelaren (hier regelmatig 15 per keer ivm multidisciplinair overleg) die zich over de patiënt gebogen hebben, vermelden op het jaaroverzicht wat men naar de cliënt stuurt. Ik begrijp de poging tot transparantie wel maar het schiet door. Stel je voor dat je op de factuur van jouw garage alle namen terugvindt van monteurs die even meegekeken hebben naar je auto. Wie zit daar op te wachten?

    In het grotere geheel zijn de zorgverzekeraars gewoon commerciële instellingen waarbij ik meen dat de grootste in NL zelfs in het bezit is van een multinational in de USA. Dat betekent vaak Anglosaksische bedrijfsgestuurde modellen waarbij het belang van de aandeelhouder voorop staat. Men heeft zelf niets met het product; in deze de zorg aan mensen. Dergelijke organisaties kunnen alleen bestaan via sterke bureaucratische top down aansturing (veel regels). De sterkste middelen daarbij zijn geld en korte termijn oplossingen (de cijfers op spreadsheets bepalen de waarheid). De financiële crisis mag dat blijkbaar rechtvaardigen. Bureaucratie leidt altijd tot fraude, zoals je zelf al aangeeft. Doordat de GGZ gedwongen werd iedere verrichting te noteren (en mocht declareren) werd naar mijn idee pas goed duidelijk wat we deden en welke kosten we echt maakten. Ik denk wel eens; toen we nog jaarlijks een zak met geld kregen deden we hetzelfde volume aan werk en dat was vml goedkoper. Het schijnt ook zo te zijn dat de volumegroei in de GGZ vnl toe te schrijven is aan nieuwe spelers op de markt die opereren in het gebied van de basis-GGZ.
    Ik deel je opvatting dat ook ik en mijn collega’s snappen dat er bezuinigd moet worden. Dat we moeten kijken naar effectiever en efficiënter werken. Waar ik geen begrip voor heb is dat dit wederom top down aangestuurd wordt en het lijkt dat we weer teruggedreven worden naar de vorige eeuw en de ‘oude psychiatrie’.

    Het lijkt mij overigens redelijk dat de zorgverzekeraars ook via een ROM beoordeeld gaan worden en hun verrichtingen via een DBC-vergoeding betaald gaan worden. Wellicht dat Insurance Based Treatment dan beter tot ze doordringt.

    BeantwoordenVerwijderen
  3. Als logopedist ben ik het helemaal met je eens! De zorgverzekeraars denken nu kosten te besparen, maar kijken slechts op korte termijn. Als ze een lange termijnvisie zouden hanteren, zouden ze weten dat hun handelingen kostenverhogend gaan werken!

    BeantwoordenVerwijderen
  4. Complimenten voor dit initiatief. Helder en openbaar de zorgen verwoord die ik ook deel. Zoals je weet ben ik werkzaam in het GGZ preventiewerkveld en zal ik volgend jaar werkzaam zijn in de Basis GGZ.

    De komst van de Basis GGZ die ons verder uitdaagde in het denken over eigen regie en het nog meer centraal zetten van de klant/client, heeft uiteindelijk een wel erg krap jasje gekregen.

    Ik geloof in de eigen kracht van mensen en dat er in de GGZ winst te behalen is door de client en zijn omgeving nog meer centraal te stellen. Dat zie ik echt als winst.

    De misser is het doorgeschoten korten op het aantal behandelminuten in combinatie met de strakke eis van de zeer forse inzet van GZ-psychologen in de Basis GGZ.

    We kunnen inderdaad spreken van een eenzijdig besluit tot ensurance-based ipv evidence-based hulpverlening.

    Naast het feit dat evidence based richtlijnen niet opgevolgd kunnen worden en andere disciplines dan de GZ-psycholoog te kort gedaan worden, moet de kracht van het werken in de Basis GGZ zitten in het nauw aansluiten bij de motivatie en het ervaren probleem of klacht van de client. Maar mensen met klachten en een goede motivatie kunnen straks niet geholpen worden in de Basis-GGZ (er moet een stoornis zijn). Dit staat haaks op het idee van eigen regie en de client centraal.

    Ook de KOPP (kinderen van ouders met psychische problemen) zijn hier een goed voorbeeld. Het is alom bekend dat dit een risicogroep is (kijk maar naar de aantallen KOPPkinderen onder de clienten in de huidige GGZ). Er zijn mooie programma’s ontwikkeld voor deze doelgroep veelal vanuit een preventieve en systemische benadering met aandacht voor die specifieke context met haar eigen dilemma’s voor ouder en kind. Maar geen diagnose bij het kind, betekent in 2014 geen hulp voor het kind. De behandelminuten voor de ouder zijn zodanig kort dat er geen ruimte is om de kinderen te betrekken.

    Tot slot wil ik opmerken dat klanten en producten woorden zijn die misleidend werken in de zorg. Eigen regie en de client centraal gaan wat mij betreft hand in hand met een houding van aandacht en zorg die de basis vormen van ons werk.

    BeantwoordenVerwijderen
  5. Hulde voor dit stuk! Ik wil nog toevoegen dat ik denk dat de meer ‘commerciële’ instellingen de zorg duur maken (o.a. PsyQ, Max Ernst, Bosman GGZ). Ze halen de krenten uit de pap terwijl ze daar relatief veel geld voor krijgen. De grote zorginstellingen met (onder andere) de crisisdiensten blijven vervolgens zitten met een populatie waar (vaak) beperkte (behandel)winst te halen is en zijn verhoudingsgewijs duur. De beweging zou dus moeten zijn dat de meer commerciële instellingen hun verantwoordelijkheid moeten nemen en moeten delen in de draaglast van de complexe, langdurige en chronische psychiatrie.

    Verder denk ik dat het vergroten van de controle (door alle administratieve systemen) de zorg uiteindelijk veel duurder maken. Het gaat daarnaast voorbij aan (mijn) overtuiging dat het geheel meer is dan de delen samen. Zorg is niet op die manier deelbaar. Controle heeft daarnaast het effect dat hulpverleners en –instellingen verstijven waardoor zorg uiteindelijk duurder wordt. Dit zie je bijvoorbeeld bij het doorverwijzen binnen en tussen instellingen. Doorverwijzen wordt steeds lastiger omdat instellingen en afdelingen steeds huiveriger worden dat ze met cliënten blijven zitten die niet op hun afdeling thuishoren of waar te weinig resultaat te behalen is. Cliënten worden hierdoor nodeloos doorgeschoven. Dit is op zich al duur en maakt de zorg op termijn ook duurder doordat de problematiek in die tijd kan verergeren.

    BeantwoordenVerwijderen
  6. Helemaal mee eens. Het CONObeleid heeft tot een slachting geleid onder bekwame dyslexiebehandelaars die niet op de LOONlijst staan. Hun werk wordt overgenomen door beroepsgroepen die een vijfdaagse cursus krijgen en dan bekwaam heten te zijn.
    Hun voorgangers hadden opleidingen als master SEN dyslexiespecialist.

    BeantwoordenVerwijderen
  7. Deze reactie is verwijderd door de auteur.

    BeantwoordenVerwijderen
  8. Op korte termijn besparen ze geld op lange termijn kost het geld en dat mag de burger gaan betalen dat hebben ze vast al wel ingecalculeerd.

    BeantwoordenVerwijderen
  9. We hebben ons in de val laten lokken door al te grote meegaandheid. Ook onze beroepsverenigingen die niet alleen vuurtorenwachter hadden moeten zijn, maar ook harde onderhandelaar. Het NIP liet ooit weten dat "het op een rijdende trein moest springen" toen al lang zichtbaar was dat de Zorgverzekeringen de psycholoog zouden gaan gebruiken als 'katvanger'. Dat wil zeggen psychologen niet in dienst van zorgverzekeraars (zoals het Haagse AZIVO over een apotheek beschikt en vroeger ook over een ziekenhuis en artsen.), maar wel zo strak aan de financiële lijn dat de psycholoog geen baas meer is in eigen huis. Ik schreef daar al eerder over in de site van Tros-RADAR, waar 2 weken geleden op het gelijknamige TV-programma uit geciteerd is: http://forum.www.trosradar.nl/viewtopic.php?f==70&t=115158&p=1513168

    Ondanks dat de psychologen m.i. van meet af aan veel te braaf en ambtelijk overaangepast hebben gereageerd op alle veranderingen heb ik toch wel enige hoop op een andere houding, nu zo velen uit deze en belendende beroepsgroepen zich zo algemeen zorgen beginnen te maken. Een andere invalshoek zou kunnen zijn een kopersstaking van verzekerden bij deze grotelijks gemonopoliseerde bedrijfstak. Met markt en bevordering van efficient werken in de zorg heeft dit financieringssysteem van zorg inmiddels weinig meer te maken. En de wanbetaling van verzekerden is groeiende......

    Job te Pas
    kinderpsycholoog
    Den Haag

    BeantwoordenVerwijderen
  10. En dan nu, in 2016, blijken de zorgverzekeraars in de contracten 2014 met de zorgverleners de eis te hebben gesteld dat 80% van elke casus in de jeugd GGZ door een hoofdbehandelaar (in de enge definitie van de zorgverzekeraar) moet zijn worden uitgevoerd, of er wordt niet vergoed. Een voor mij nabije zorgverlener heeft de eerste claims ontvangen van de zorgverzekeraars, en worden vriendelijk verzocht 'onterecht' ingediende declaraties terug te betalen, want er was geen hoofdbehandelaar in die trajecten die 80% van de gedeclareerde tijd voor zijn rekening nam. En dan hebben we het over een basis GGZ dienstverlener.

    BeantwoordenVerwijderen