De mens zoek in nieuw kwaliteitsstatuut 2022

Eerder gepubliceerd 16-02-2021, bij de NVGzP: https://www.nvgzp.nl/nieuws/de-mens-is-zoek-en-de-bureaucratie-is-weer-terug/

De bureaucratie weer terug.

Op 1 januari 2022 moet het nieuwe ‘Landelijk kwaliteitsstatuut GGZ’ ingevoerd zijn. De laatste jaren zijn we, na de bemoeienissen van de Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ, ‘Hoofdbehandelaarschap GGZ als Noodgreep  ‘ (18 mei 2015) de goede kant op gegaan. De hoofdbehandelaar werd regiebehandelaar, we gingen beter verantwoorden wat we deden en we hadden nog ruimte om aanpassingen te doen die pasten bij de realiteit van ons dagelijks werk. Maar die tijd is over, de bureaucratie en de hiërarchie zijn terug en we schuiven zelfs weer op naar het oude begrip eindverantwoordelijkheid, wat sinds het begin van de wet BIG juridische onzin was. En terwijl we met de zorgverzekeraars nu vanuit vertrouwen samenwerken aan Horizontaal Toezicht, blijkt uit dit kwaliteitsstatuut een grondig wantrouwen vanuit het Zorginstituut Nederland (ZIN) in hoe wij ons werk dagelijks doen. Kortom, dit kwaliteitsstatuut werpt ons jaren terug in de tijd. Nu kan je daar boos en verbaasd over zijn, maar de schuld ligt voor een groot gedeelte bij het veld zelf, dat kreeg het immers niet voor elkaar om samen nieuwe regels voor het regiebehandelaarschap te bedenken. Het ZIN heeft daarom zijn doorzettingsmacht gebruikt om dit voor ons te regelen en wij zitten met de gebakken peren.

Wat komt er op ons af?
Het ZIN heeft gemeend dat het zin zou hebben de zorg in te delen in de volgende categorieën.

1. Categorie A In deze categorie gaat het om situaties waarbij zowel de problematiek als het zorgaanbod laagcomplex is. Denk hierbij aan een depressieve stoornis waardoor iemand is uitgevallen op zijn werk en psychotherapie wordt gegeven, soms in combinatie met medicatie, om weer te herstellen.
2. Categorie B In deze categorie gaat het om situaties met hoogcomplexe problematiek en een laagcomplex zorgaanbod. Het kan ook gaan om situaties waar hoogcomplexe problematiek aanvankelijk een hoogcomplex zorgaanbod vereiste, maar waar de situatie na verloop van tijd enigszins is gestabiliseerd, en het zorgaanbod een redelijk voorspelbaar beloop krijgt. Denk bijvoorbeeld aan de situatie waarbij het zorgaanbod aan de patiënt/cliënt van een FACT-team in stabiel vaarwater is gekomen.
3. Categorie C In deze categorie gaat het om situaties met hoogcomplexe problematiek en een hoogcomplex zorgaanbod. Denk hierbij aan ernstig ontregelde patiënten/cliënten waarbij opname noodzakelijk kan zijn, waarbij gezamenlijk in een multidisciplinair team iteratief gezocht moet worden naar de best passende interventies en waarbij regelmatig bijgestuurd moet worden. Ook langer durende onvrijwillige of verplichte zorg kan hier onder vallen.
4. Categorie D (aparte categorie) In deze categorie gaat het om crisissituaties waarbij direct situatief-reactief handelen vereist is, vaak op meerdere gebieden en door meerdere personen. Voorbeelden zijn een acute suïcidale crisis of een psychotische decompensatie met acute impact op andere levensgebieden of met gevaar. De vereiste zorg is vaak complex, past vaak niet in protocollen, vereist de juiste afweging en deskundige inschatting van risico’s.

De logica achter deze indeling is volstrekt onduidelijk. De complexiteit om behandelingen te organiseren neemt hierdoor toe, het zorgt voor meer bureaucratie en wat de patiënt eraan heeft is niet helder. En als de patiënt er niets aan heeft, waarom zou je dan überhaupt overwegen om deze categorieën toe te voegen?

Een indicerend regiebehandelaar en een coördinerend regiebehandelaar
Daarnaast is er bedacht om het regiebehandelaarschap op te delen in twee stukken, we krijgen een indicerend en een coördinerend regiebehandelaar:

1. De indicerende rol. De indicerend regiebehandelaar analyseert het probleem, op basis van professionele kennis en ervaring, samen met de patiënt/cliënt en eventueel met gebruik van deskundigheid van andere zorgverleners. Hij maakt een probleemanalyse, stelt een diagnose en maakt een behandelplan op hoofdlijnen voor behandeling en begeleiding. Tijdens de latere behandelfase wordt hij betrokken bij vastgelegde reflectiemomenten. Ook wordt hij betrokken bij ingrijpende wijzigingen in complexiteit van de situatie of vastlopen van de behandeling en begeleiding en stelt hij waar nodig een nieuw behandelplan op.
2. De coördinerende rol. De coördinerend regiebehandelaar zorgt voor goede afstemming en coördinatie van het zorgaanbod en samenwerking tussen de betrokken zorgverleners uit verschillende disciplines. Waar nodig werkt de coördinerend regiebehandelaar het behandelplan op meer gedetailleerd niveau uit. Daarnaast reflecteert hij regelmatig samen met de patiënt/cliënt (en bij ingrijpende veranderingen ook met de indicerend regiebehandelaar) op de behandeling en begeleiding, stelt hij waar nodig het behandelplan bij of beëindigt hij het behandelplan. De coördinerend regiebehandelaar is ook het centrale aanspreekpunt voor de patiënt/cliënt.

U voelt het waarschijnlijk al aankomen, er is natuurlijk een ‘handige’ tabel te maken van de categorieën op de ene as en de indicerend en coördinerend regiebehandelaar op de andere as. De tabel is er inderdaad en deze gaat uw werkend leven de komende jaren tot een bureaucratische ramp maken, devalueert iedereen met een artikel 3 beroep en holt het werk van artikel 14 beroepen uit.
Voor tabel, zie hier.

Regelruimte maakt plaats voor hiërarchie en devaluatie van beroepen
En weg is alle regelruimte! Kennelijk heeft het ZIN het idee dat wij er zelf geen verstand van hebben. En de vraag is of het ZIN überhaupt enig zicht heeft op de GGZ. Deze tabel houdt namelijk op geen enkele manier rekening met een van de grootste problemen in de GGZ: de krapte op de arbeidsmarkt! In een ideale arbeidsmarkt zijn de ideeën van het ZIN al vreselijk om mee te werken, maar nu is het gewoonweg niet te doen.

U moet de komende jaren dus voortdurend op lijstjes kijken wie er wat mag doen en daarnaast is het lastig in de praktijk te organiseren. Je krijgt hiermee wel de specialist aan de voordeur, wat op zich geen slecht idee is, maar die specialist moet dan als indicerend regiebehandelaar de coördinerend regiebehandelaar blijven volgen, wat een diskwalificatie van de artikel 3 beroepen is. Een coördinerend regiebehandelaar moet bij het aanpassen van het behandelplan terug naar de indicerend regiebehandelaar en mag dit dus niet zelf doen. Even een voorbeeld uit de praktijk: Een GZ-psycholoog met 15 jaar ervaring met complexe behandelingen mag dus zelf geen behandelplan aanpassen. Hier bemoeit het ZIN zich in feite met de wet BIG. Daarnaast is een indicerend regiebehandelaar veel tijd kwijt aan het aanpassen van behandelplannen. Dit lijkt op de tijd dat de klinisch psychologen en psychiaters als hoofdbehandelaar even bij alle behandelingen moesten aanschuiven om de behandeling betaald te krijgen. De indicerend regiebehandelaar is dan zoveel bezig met behandelplannen, dat hij zijn expertise veel minder in kan zetten voor de complexe behandelingen zelf. De artikel 14 beroepen zullen dit als een uitholling van hun vak ervaren.

Er ontstaat tevens meer hiërarchie in behandelingen, de indicerend regiebehandelaar moet namelijk beter opgeleid zijn dan de coördinerend regiebehandelaar en mag alles beslissen. In de praktijk wordt normaal gesproken samengewerkt op basis van kennis van elkaars expertise, daar krijgen we nu hiërarchie voor in de plaats.

De vraag blijft waarom de indicerend behandelaar betrokken moet blijven. De coördinerend regiebehandelaar kan toch zelf wel bedenken wanneer het handig is een andere professional te betrekken? Sterker nog, dit is normale praktijk in de GGZ, bij complexiteit worden specialisten gevraagd mee te denken. De GGZ loopt toch al leeg de laatste jaren en dit is, voor bijvoorbeeld een GZ-psycholoog, precies het laatste zetje om een baan buiten de GGZ te gaan zoeken. En ook de klinisch psychologen en de psychiaters zullen zich afvragen of dit nog wel de baan is, waar zij voor gekozen hadden.

Verplichte reflectie
Het ZIN heeft bedacht dat zowel de indicerend als coördinerend regiebehandelaar regelmatig verplicht moeten reflecteren. Wat een gebrek aan kennis van wat er in de GGZ gebeurt. Voor veel beroepen is reflectie geregeld in de herregistratie en voor anderen staat dit op stapel, daarnaast: wat denkt het ZIN waar het MDO voor is?

Nog zo’n vreemd idee van het ZIN: “Iedere indicerend of coördinerend regiebehandelaar reflecteert minimaal twee keer per jaar op zijn werk als indicerend of coördinerend regiebehandelaar in een lerend netwerk. Dit lerende netwerk bestaat uit ten minste vier andere indicerend of coördinerend regiebehandelaren uit twee of meer disciplines. In het lerende netwerk kunnen bijvoorbeeld casuïstiek, complicaties, benchmarks en inhoudelijke thema’s aan de orde komen. Deelname aan het lerende netwerk dient aantoonbaar te zijn.”.

Kennis van reflectie ontbreekt kennelijk volledig bij het ZIN. Reflectie minimaal 2 keer per jaar, wat is dit voor vreemde eis? Dat is meer afvinken dan dat het wat voorstelt, 2 keer is weinig als je echt wil reflecteren. Ook is het vreemd dat het ZIN hier, qua aantallen, strengere eisen hanteert (minimaal 4 personen) dan de herregistratie-eisen van klinisch psychologen (minimaal 2 klinisch psychologen). Maar veel erger nog is het totale gebrek aan kennis van het ZIN, we reflecteren al lang op ons werk en in intervisiegroepen, die voor veel herregistraties verplicht zijn.

Escalatieprocedure in plaats van op basis van inhoudelijke discussie het eens worden
In het stuk wordt meerdere keren over een escalatieprocedure gesproken die uitgewerkt moet worden. Het lijkt een slecht idee dat dit dan per se belegd wordt bij de artikel 14 beroepen. Het hele stuk maakt de specialist wel erg belangrijk, dus het gevaar zit er wel in dat de specialist dan de knoop door moet hakken. Een verschil van mening, in een behandeling, is vaak een teken dat er meerdere dingen tegelijk spelen of dat er door de betrokkenen anders wordt aangekeken tegen de diagnose of de behandeling. Het eenzijdig doorhakken van een knoop door een specialist, hakt ook veel belangrijke informatie weg en zorgt voor frustratie bij degenen voor wiens gezichtspunt geen aandacht is geweest. Het lijkt daarom belangrijk dat deze escalatieprocedure niet mikt op het knopen doorhakken door een specialist. Maar, in plaats daarvan, dat de procedure juist zorgt voor een proces waarbij beide partijen gehoord kunnen worden en zij er met elkaar uitkomen en hierdoor deze gezichtspunten omvormen tot één gedragen visie. In dat proces is het natuurlijk logisch om een professional met de juiste kennis te vragen om mee te denken. Maar het proces vergt waarschijnlijk meer kennis van goede besluitvorming dan specialistische kennis van de problematiek.

Nascholing regiebehandelaren op de website publiceren
Verder heeft het ZIN bepaald dat de indicerend en de coördinerend regiebehandelaar (na)scholing en werkervaring transparant maken voor patiënten, bijvoorbeeld door een persoonlijk portfolio bij te houden en deze toegankelijk te maken via de website van de vrijgevestigde praktijk of GGZ-instelling. Hier hanteert het ZIN weer strengere eisen dan voor herregistratie noodzakelijk is. Weer een teken dat het ZIN doorschiet in wantrouwen. En denkt het ZIN nou echt dat patiënten zo’n portfolio kunnen beoordelen? U snapt toch ook niet wat de extra cursussen betekenen die uw automonteur gevolgd heeft?

Kortom:

• De patiënt gaat hier niets mee opschieten
• De patiënt wordt weer de dupe van de bureaucratie, want behandelaren zijn meer met regeltjes bezig dan met de patiënt
• Dit kwaliteitsstatuut ademt aan alle kanten wantrouwen
• Het lijkt wel of het ZIN vindt dat de regiebehandelaren kleine kinderen zijn die gedrag voorgeschreven moet worden omdat ze anders niets doen en dat wat ze wel doen, niet goed doen
• De coördinerend regiebehandelaren in de GGZ verliezen veel autonomie en daardoor liggen demotivatie en een uittocht op de loer
• De indicerend regiebehandelaren gaan van behandelplan naar behandelplan en komen niet meer toe aan de complexe behandelingen waar zij voor opgeleid zijn, ook hier dreigen demotivatie en een uittocht
• De mens (patiënt/cliënt en behandelaar) raakt steeds meer zoek
• Het kwaliteitsstatuut houdt geen rekening met de krapte op de arbeidsmarkt en maakt het waarschijnlijk alleen nog maar erger