Mijn zorgen over de GGZ nemen toe. Dit leidde ertoe dat ik onderstaande tweets naar een aantal leden van de tweede kamer verstuurd heb.
De
tweets:
1. Ik hou als
#KlinischPsycholoog erg van #EvidenceBased, maar volgend jaar behandel ik
noodgedwongen #InsuranceBased door #bezuinigingen #GGZ
2. En voor de duidelijkheid:
#InsuranceBased behandelen is de slechts denkbare vorm. #KlinischPsycholoog
#EvidenceBased #bezuinigingen #GGZ
3. Ik maak me zorgen over hoe
verzekeraars de inhoud van de zorg bepalen en welk effect dit heeft op
patienten. #InsuranceBased behandelen
Van twee kamerleden kwam het verzoek om mijn tweets in een mail toe te lichten. Tegelijkertijd kwam van verschillende kanten feedback waardoor mijn verhaal zich verder ontwikkelde.
Hieronder mijn zorgen en mijn mening over wat er zou moeten gebeuren.
Vooraf wil ik wel
zeggen dat het voor een medewerker van de GGZ soms lastig uit elkaar te halen
is wat nu veroorzaakt is door het beleid van de minister en wat door de
zorgverzekeraars. Ik ontkom er dan ook niet aan in onderstaande uitleg bezwaren
tegen beiden te uiten en zal deze niet uitsplitsen. Verder benadruk ik graag
dat medewerkers in de GGZ de noodzaak van bezuinigingen wel zien en bereid zijn
hierin mee te denken, aanpassingen te doen en offers te brengen. Wij zijn
echter zeer teleurgesteld dat er momenteel eenzijdig naar geld wordt gekeken en
dat wij, als inhoudsdeskundigen, buiten spel worden gezet. Dit gaat niet alleen
ten koste van goede zorg, maar kan uiteindelijk ook juist weer tot extra kosten
leiden. Hieronder geef ik een aantal voorbeelden;
Niet
meer Evidence Based behandelen
Er
wordt, zeer terecht, al lang gewezen op het belang van Evidence-based
behandelen en de (kosten)effectiviteit daarvan wordt steeds meer aangetoond.
Deze uitgangspunten zijn niet meer terug te vinden in voorstellen over de
indeling van basis- en specialistische GGZ. Heel concreet: de korte
behandelduur in de basis ggz maakt het door de beperkte tijd onmogelijk om de
multidisciplinaire richtlijnen uit te voeren en patiënten de volledige
behandeling te bieden waarvan is aangetoond dat deze goed werkt.
Perverse
prikkels
De
DBC systematiek nodigt uit om behandelingen nodeloos te rekken omdat dit (veel)
extra geld op kan leveren of juist vroegtijdig af te sluiten om verdere
kostenoverschrijding te voorkomen.
Een
behandelinhoudelijke afweging bij het afronden van een zorgtraject lijkt mij,
zowel voor patiënt als voor de financiering van de zorg, een beter
uitgangspunt. Verder is er een risico op inflatie van de diagnostiek, de
neiging zal ontstaan om een zwaardere diagnose vast te stellen om een patiënt
toch voor vergoeding van zorg in aanmerking te laten komen.
Hoofdbehandelaarschap
De
recente eis in de specialistische GGZ, dat bij sommige zorgverzekeraars
tenminste een substantieel deel van de behandeltijd ingevuld moet worden door
een specialist (klinisch psycholoog of psychiater) doet geen recht aan de
deskundigheid van andere disciplines in het werkveld en maakt de zorg nodeloos
duurder. Het aantal specialisten is ook volstrekt niet toereikend om aan
deze eis tegemoet te komen. Bovendien had de minister het veld tot 2016 de tijd
gegeven om een voorstel te doen over dit onderwerp. In het besluit van de
minister mochten ook andere behandelaren hoofdbehandelaar zijn. Maar in de
kleine lettertjes stond dat het veld hiervan af mocht wijken indien ze daar
overeenstemming over kregen in hun onderhandelingen (dus onderhandeling tussen
verzekeraars en GGZ-aanbieders). De beslissingen over het hoofdbehandelaarschap
nemen de verzekeraars nu eenzijdig zonder overleg.
Ik
ben er van overtuigd dat de specialist een belangrijke stempel moet drukken op
de specialistische GGZ, maar deze eisen zijn onproductief, onrealistisch en te
duur.
Bovendien
overschrijdt de caseload van specialisten de span of control waardoor de kans
op fouten toeneemt en innovatie geen kans meer krijgt. Ook is een risico dat
Specialisten door alle coördinerende taken rond het hoofdbehandelaarschap de
vingervlugheid c.q. bekwaamheid als behandelaar verliezen.
Voor
andere disciplines (niet-specialisten)
dreigt er demoralisatie, als niet langer erkend worden in hun bekwaamheid om
stoornissen te classificeren en verantwoording te dragen voor behandelbeleid.
Psychotherapeuten, gezondheidszorgpsychologen en verpleegkundig specialisten
zijn juist van grote waarde voor de GGZ, demoralisatie van deze grote groep
leidt tot veel problemen.
Ketenzorg
Uit
de nieuwste documenten begrijp ik dat er niet tegelijkertijd behandeld mag
worden vanuit de Basis-GGZ en Specialistische GGZ. Wij indiceren nu,
bijvoorbeeld tijdens een behandeling van een patiënt met een ernstige depressie
vaak een KOPP-traject voor de kinderen (kinderen krijgen hierin uitleg over de ziekte
van de ouder, horen dat het niet hen schuld is en er wordt alles aangedaan om
psychiatrische problematiek bij hen te voorkomen). Dit is één voorbeeld van
veel combinaties die dan niet meer mogen. Hierdoor verwacht ik dat
behandelingen vertraagd worden. Daarnaast voorzie ik schade voor kinderen van
psychiatrisch patiënten.
ROM
Routine
Outcome Monitoring (ROM) is het routinematig, op vaste tijden, tijdens de
behandeling, meten van de toe- of afname van klachten, kwaliteit van leven
enz. Zorgverzekeraars rekenen ons keihard af op het percentage patiënten
waarbij we de ROM hebben afgenomen. ROM-instrumenten zijn vaak niet in staat om
goed te meten wat we voor de zorg willen weten en om de kwaliteit van de zorg
vast te stellen. Hierdoor doen wij vaak ROM-onderzoek bij een patiënt, zonder
dat dit voor de zorg directe betekenis heeft. Wij denken dat ROM zeker toegepast moet worden, maar bijstelling is nodig.
Verwijzer
moet altijd een huisarts zijn
De
huisarts moet alle verwijzingen voor zijn rekening nemen. Ook als de basis-GGZ
verwijst naar de specialistische GGZ en omgekeerd. Huisartsen worden hiermee
een doorgeefluik, dit zal een enorme belasting voor hen worden en het is
onnodig bureaucratisch en vertraagt de ketenzorg. Bovendien kan de vrijheid,
die de huisarts heeft om het advies wel of niet op te volgen, ertoe leiden dat
adviezen van specialisten niet worden opgevolgd, dit kan in individuele
gevallen grote gevolgen hebben.
Indirecte
tijd
Door
het maximale percentage indirecte tijd nog verder te verlagen, zal de zorg
verschralen en de diagnostische fase oppervlakkiger worden waardoor op termijn
de zorg duurder zal worden. Er is bijvoorbeeld minder tijd het oude dossier te
lezen en dit te betrekken bij de nieuwe behandeling. Hierdoor worden mogelijk
fouten uit het verleden herhaald.
Patiëntenbelangen
Patiënten
zijn nog nauwelijks op de hoogte van bovenstaande veranderingen en kunnen mede
daardoor slecht overzien wat de effecten van deze veranderingen voor hen zullen
zijn. Hierdoor kunnen ze onvoldoende actiekracht mobiliseren. Volgend jaar, als
het te laat is, zullen ze wel de vele negatieve gevolgen gaan ondervinden.
Conclusie
Bovenstaande
ontwikkelingen zijn onderdeel van een bredere trend, waarbij zorgprofessionals
steeds meer buiten spel worden gezet. De zorgverzekeraar beslist eenzijdig wat
behandeld kan worden en in welke tijd en op welke manier dat moet gebeuren. Ze
bemoeien zich met de inhoud terwijl ze daar niet deskundig in zijn. Het is voor
de zorgaanbieder tekenen bij het kruisje.
Ik
hoor dat bestuurders protesteren tegen deze gang van zaken, maar ik hoor ook dat
zorgverzekeraars stug doorgaan hiermee. Daar komt bij dat dit soort
onderhandelingen steeds per jaar gevoerd moeten worden en soms ook nog tussentijds.
Dit leidt er toe dat instellingen niet in staat zijn om goed lange termijn
beleid te maken en dat veel geld verloren gaat aan organisatorische
veranderingen, die soms kort daarna al weer zinloos blijken te zijn.
Aanbevelingen
Om
het tij te keren, zou ik graag zien dat er weer ruimte komt voor overleg met
onderling respect. Zoals ik al in de inleiding aangaf, delen veel GGZ
medewerkers het gevoel van urgentie rond bezuinigingen. Ik denk echter dat dit
doel ook op andere manieren bereikbaar is. Wij dragen hiervoor graag suggesties
aan, zoals manieren waarop voorkomen kan worden dat behandelingen nodeloos lang
duren. Tegelijk is het dan ook nodig dat we de kans krijgen deze initiatieven
te ontwikkelen en dat zorgverzekeraars zich hierin een betrouwbare partner
betonen. De waarborging hiervan lijkt mij allereerst een taak van de minister
van VWS.
Joost
Walraven
Klinisch
Psycholoog, Teamleider Zorg en daarnaast Hoofddocent Management bij opleiding tot Klinisch Psycholoog
(Deze
blog is op persoonlijke titel geschreven)
(Reacties zijn welkom. Ik ben uiteraard bereid meer toelichting te geven)
